五良ファミリークリニック センター南 問診票
受付もしくは医師から、順番でお呼び出しがあるまでお待ちください。
Please wait until you are called in order by the reception or the doctor.
请按顺序等待接待处或医生的呼叫。
（初診）first medical examination
（再診）follow-up examination
（氏名）Name
（生年月日）Date of Birth
（性別）Sex
該当する問診票を選択の上、回答してください。