武蔵小杉こころみクリニック 問診票

【受診をご希望の科目、目的から問診票を選んでください。】 ※WEB問診にご回答いただいても来院予約にはなりません。予約は別途お取りください※ ✦当院へ過去に受診歴のある方で、診察券の紛失や手元に無くて分からない等は、「はじめて受診する」を選択してください。 ✦WEB問診を入力された方は、受付で必ず問診入力済みとお申し出ください。 ✦WEB問診は、 ・初診の方 ・前回診察日から3か月以上経過している再初診の方 　のみご利用をお願いします